Lascia Chio Pianga

经常会碰见我带的进修医生（有很多来自县级或者地市医院，从来没有干过ICU，领导派他来学习，回去可能就是ICU开科主任）问我，也有刚接触ICU的同行问我，如何能够觉得不是很吃力，快速的上手。
今天值班，且有个很能干的进修人员代劳，我可以在这里瞎聊几句。
第一：基本的概念和基础的东西，往往是你需要掌握的。但是，不要自卑。因为和你一样，甚至不如你的大有人在。2007年，协和医院杜斌教授在国内部分ICU专科医生中进行了一项基础知识和基本概念知晓情况的调查研究，结果表明，对诸如全身性感染的定义、并发症、诊断标准等ICU中常用的基础知识和基本概念，国内ICU专科医生的了解情况并不容乐观，且与其他专科医生的回答情况亦无差异。 这一调查结果从另外一个侧面反映出来的，就是你的带教老师可能也和你一样的水平，当然了，你不会从脸上也表现出来原来不过如此的表情的，对吧。 
怎么办，学习呗，我推荐几本书，不做广告，呵呵，当然了，主要是书的作者不可能因为我的这个帖子给我利益回报。这是否也算一个利益冲突相关性声明吶。其一是：美国麻省总医院的重症监护与治疗手册，有第三版的、有第四版的，区别也有但是不大，第三版是有医学英语专业人士参与翻译的，第四版好像是杜斌主导翻译的。其二是：刘大为主编的主治医师600问，都是很基础的问题。其三是：今年新出版的刘大为教授的《实用危重病医学》（或者叫实用重症医学），人卫版。这三本就可以了。第一步，当然是多看书了。麻醉专业的本科教材有一本危重病医学，那是搞麻醉出身的人编的，不建议你看。
第二：每个地方的ICU有很多自己特色的东西，甚至它出医嘱，病例书写等等都和你原来所熟悉的那一套不是很一样，快速的适应吧。千万不要在带教老师说你应该怎么怎么样或者护士说应该怎么怎么样的时候，你却说我原来是怎么怎么样做的，或者上研究生的时候老师怎么怎么教的等等，先装孙子吧，哪怕你眼高于顶，也要先装出一副愿意喝对方洗脚水的样子，当然了不至于如此下作，最起码是一个虚心好学的样子或者很感兴趣的样子的。这样有利于你快速的融入这个团队，并且护士队伍也会给你很大的帮助。
第三：熟悉这个科室的常规操作流程，并且准确知道什么东西放在什么位置，比如穿刺包，插管包，喉镜，气管镜，甚至转运呼吸机、氧气袋、氧气筒、转运担架车和过床板等等。更进一步，可以熟悉那些常用的药物比如利多卡因在哪里放，穿刺等操作结束后锐器盒的位置等等。
第四：当你对你现在从事的或者准备从事的专业有了一个书本上得来的粗浅认识之后，就要多在临床上动脑筋了，怎么动脑筋？新转入一个患者，你先尝试一下出长期和临时医嘱，当然不能交给护士执行，你也可以在脑子里默想医嘱应该怎么出，然后给自己这样出医嘱的理由，然后结合带教老师的长期和临时医嘱，看看对方是怎么出的，为什么，理由和依据是什么。如果和你怎么想的一样，说明你想对， 如果不一样，为什么？可以问问上级医生他是怎么想的？甚至可以深入的讨论，你自己是怎么想的和你自己这样想的依据是什么。
第五：善于总结，不要只关心那些高精尖的东西，临床上很基础的东西和你原来医院的一样吗，如果不一样，为什么？前一段博士带了一个下面急诊科的副主任，说院长让他谁啊回去后当ICU的主任，晕倒啊。只看PICCO,经皮气切和气管镜，上级医生出了临时医嘱，也不帮忙开化验单，也不看回来的化验单，像个大爷似得，当时我们就断言这个人不行，呵呵，此君现在已经结束进修了，回到当地祸害吧。
关于参加会诊
很多初学者或者进修人员都对那些高人怀着更多的崇拜和少许迷茫，一旦有相关专家会诊，大家都很感兴趣。本人无意于打破纸老虎的神话，只是告诉你会诊专家也是人。

其一：汇报病例，听本科室相关医生汇报病例的过程，也是你参加和学习会诊的第一步。

汇报者不可能对那些他没有发现的问题进行汇报，比如阳性体征或者阳性检查结果。这点很重要，假如你不知道这一点，等到将来有人请你会诊时，你听对方的回报而遗漏了阳性体征或者检查结果，就很有可能与真相背道而驰，当然了，哲学上说我们永远无法找到真相，只能离真相越来越近；但背道而驰就越来越远了。

其二：盯着结果。会诊的目的是什么？要让相关科室来解决问题，指导诊疗。就现在的医疗环境而言，会诊多了一个为你分担风险的途径，一旦发生纠纷，你可以说某某专业某某专家的会诊意见是什么什么，我们就是按照相关专家的会诊意见做的。有点搞统一战线的意思。处于这样的不可告人的目的，你一定要盯紧了，尽量让会诊专家明确治疗的细则而不是原则。比如前一段的一个医患纠纷，患者在骨科手术台上怀疑肺栓塞，转到我们科，请呼吸科会诊，一定要让写明溶栓的药物剂量和注意事项。假如会诊专家只写着若有必要则溶栓治疗，那么我不建议溶栓，因为出血的风险很高，最后家属闹骨科和ICU，闹ICU的理由就是刚手术结束的患者溶栓治疗的药物剂量问题。幸亏我当时让会诊专家写明了剂量等问题。

其三：会诊过程需要我们学习的地方：会诊专家在查体，阅片，阅化验检查报告等过程实际上就是你学习的过程，他怎么会注意到这些东东，为什么，你从这些动作中学习到了什么，懂得了什么。假如是你来会诊，你会注意到这些东西吗。听会诊专家的意见，你能听出些什么？实际上在临床工作中出你意料的会诊意见或者结果是很少见的，但关键是专家是怎么通过他看到的现象联系到他所提出的结果和意见上的，这中间必然有一个桥梁或者逻辑关系，那么我们应该学习的更重要的部分就是这个。举个例子：长期住院感染患者，怀疑真菌感染，是个VIP，你不敢凭自己的意见上抗真菌的药物，请呼吸科大碗会诊。大碗很明白你的意思，他也觉得应该抗真菌治疗，但是大碗会简单说建议抗真菌治疗吗，不会，大碗会说：这个病人有一二三条的高危因素，有什么什么样的临床表现，有哪些哪些的化验检查结果，又排除了哪些哪些，还有什么什么治疗不见效等等，通过这些情况，临床诊断肺部真菌感染成立，建议使用某某抗真菌药物，并且注意在抗真菌治疗过程中注意什么什么等等。OK，会诊专家走了，第一种层次的进修医师明白了某专家让用抗真菌药物，用吧。第二个层次的进修医师明白了，哦，专家的依据和意见是这样的。第三个层次的医生就会明白：专家在肺部真菌感染和抗菌治疗的时机选择上是这样的经验，它的经验建立的依据是他的思维方式，那么年轻医生从这种思维方式里面学习到了什么。
据说，在古代的西方，医学本来是哲学下面的一个亚专业，其实在中国，传统中医的精髓是辨证，都是一个思辨的过程，还是哲学。所以我一直强调的就是年轻医师或者进修医师一定要形成自己的思维方式，年轻医师还好点，因为是一张白纸；进修医师就相对难度大点，因为他已经有了自己的思维方式和习惯。

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杜斌：如何做一个ICU医生

［精彩语录］ 

? 常见的就是常见的，不要先想那些少见的（情况） 
? 永远不要想：万一没事儿呢？万一这次出不了错呢？ 
? 如果你是一个锤子，全世界在你看来都像是钉子 
? 药物所具有的副作用，可以包含很多方面，其中有些可能是我们并不知道的 
? 如果你写出来的字（医嘱，剂量等），让人看不清楚，念不出来，你还是别写了，这些和我们的质量是有关系的 
? 那些“有可能被误解“的内容（医嘱），往往真的就会”被误解“ 
? 对护士好，护士就会对你好，对护士不好，护士会让你“死”得很惨 
? 当你不知道该怎么做时，你就什么都别做 
? 从来没有一个器官，可以只这一个器官衰竭，而不影响其他器官。这对ICU医生尤其如此，因为我们强调的就是各个器官之间的相关性 
? 千万不要以为我们什么都知道，在病人身上，有些东西我们不知道就是不知道 
? 当我们说”我们不知道病人恶化的原因“，即便病人现在可能已经好转，实际上就是在提醒大家，病人随时有可能再度恶化 
? 一定要让我们的治疗越简单越好 
? 你既然说不清用这个药有什么用，那就别用 
? 永远问自己：我现在在治什么？除了现在已经知道的，我还有什么情况是不知道的？ 
? 永远不要忘记体格检查 
? 我们治疗的是病人，而不是治一个数字 
? 我们总是希望我们知道所有的事，但实际上我们很多的事情不知道